加国安省2007年版出生证明书中文翻译件样稿
安大略省 玆證明此影本 檔案存檔於 登記號碼﹕ 1之1頁
註冊總局辦公室 與本處照片縮影 加拿大 證書號碼﹕
存檔資料相符合 安大略省 簽發日期﹕ 年 月 日
註冊總局辦公室 檔案號碼﹕
加拿大安大略省 請於填寫前詳閱說明資料 出生證明書 1之1頁
註冊總局辦公室 表格2 1990年人口統計法案
此乃永久性法律文件 由註冊局填寫
請以藍或黑色墨水打字或正楷請楚填寫所有項目欄
A欄-孩童資料(見說明#4及#5)
姓 名﹕ | 性別： | |
出生日期﹕ 年 月 日 | 醫院名稱(如非醫院請註明正確地點)﹕ | |
出 生 地(市鎮村)﹕ (郡縣或城市) | ||
B欄-母親資料(見說明#3) C欄-父親資料(見說明#3)
姓 名﹕ | 姓 名﹕ | |||||||
出生地: | 出生地: | |||||||
出生日期﹕ 年 月 日 | 年齡﹕ | 出生日期﹕ 年 月 日 | 年齡﹕ | |||||
母親職業﹕ | 母親婚姻狀況:□單身 □已婚□同居 □離婚 □守寡 | |||||||
D欄-出生資料 | ||||||||
母親住址﹕ | 郵遞區號﹕ | |||||||
郵遞地址﹕ | 郵遞區號﹕ | |||||||
懷孕週數 週 | 已生胎數（含此胎）： 胎 | 嬰兒重量 公克或 磅 盎司 | 出生�?別 單 雙 ╴參╴ 其他╴ | 嬰兒係雙或參胎請標示： | ||||
含此胎之存活胎數： 胎 | ||||||||
含此胎之流產數: | ||||||||
出席者﹕ | □醫生 □助產士□其他＿＿＿＿＿＿＿ | |||||||
E欄-簽名前請詳閱說明(資料提供者之證明)(見說明#2)
在填寫此欄前(請參照第二頁2C說明)倘選用之姓氏非父母其中一方之姓氏或父母之聯合姓氏，而是依據嬰兒之文化傳統、種族或宗教，請勾選下方欄位 □文化傳統 □宗教 □種族傳統 | ||
本人(吾等)確認上訴資料正確無誤,本人(吾等)瞭解故意造成此份聲明書上任何錯誤為犯罪行為。
吾等同意嬰兒姓氏 如A欄所示: 是□ 否□ | 母親簽名: | 年 月 日 |
父親簽名: | 年 月 日 | |
資料提供者簽名: | 年 月 日 | |
F欄-請勿填寫以下欄位-僅供註冊分局填寫使用
本人已確認此份聲明正確及資料充足?K簽署以示出生登記完成 分局註冊員簽名: (簽名) | 註冊號碼: | ||||
註冊分局 | 代號 | 年 | 月 | 日 | |
由註冊局填寫 年 月 日 | |||||
註冊總局副局長簽名 謄本 缺頁無效 鈐印
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