外国人体格检查记录

姓名         xxxx 性别         男

女  出生日期

日-月-年  28-08-1972      

照

片

现在通讯地址         xxxxxx       血型

B型

国籍         加拿大     出生地址         中国天津市             

过去是否患有下列疾病（每项后面请回答“否”或“是”）

斑疹伤寒         否□是  菌痢         否□是

小儿麻痹症     否□是  布氏杆菌病     否□是

白喉         否□是  病毒性肝炎     否□是

猩红热     否□是  产褥期链球菌感染         否□是

回归热     否□是           

伤寒和付伤寒         否□是

流行性脑脊髓膜炎         否□是

是否患有下列危及公秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”）

毒物瘾………………………………………………………………………         否□是

精神错乱……………………………………………………………………         否□是

精神病: 躁狂型…………………………………………………………… 否□是

妄想型……………………………………………………………         否□是

幻觉型……………………………………………………………         否□是

         身高158厘米                   体重52公斤            血压118/70毫米汞柱

发育情况正常         营养情况正常         颈部正常

视力 左 正常

右 正常  矫正视力  左 正常

右 正常  眼正常

辨色力     皮肤正常         淋巴结正常

耳正常     鼻正常     扁桃体正常

心正常     肺正常     腹部正常

脊柱正常         四肢正常         神经正常

其它所见

胸部X 线

检查        

见附件

基本正常        

心电图

见附件

正常

化验室检查

包括血清学诊断

正常

未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病：

霍乱                   性病        

黄热病              开放性肺结核        

鼠疫                   艾滋病    

麻风                   精神病    

意见                   检查单位盖章

医师签字医生签名

医生及诊所盖章

Dr.Hau Cheung Dominic Wong

MSP 62494

CRC 健康中心

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Richmond, BC V6X 3X9

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日期2021年7月31日